Menurunkan kasus kematian ibu perlu dilakukan strategi yang tepat. Salah satunya dengan melakukan kajian terkait dengan penyebab kematian ibu. Kajian penyebab kemaian ibu menggunakan model tiga keterlambatan yang sering digunakan dalam mengidentifikasi penyebab kematian ibu yaitu: 1) keterlambatan dalam memutuskan untuk mencari perawatan; 2) terlambat mencapai fasilitas kesehatan dan 3) terlambat dalam menerima perawatan di fasilitas kesehatan serta faktor-faktor lain yang berkontribusi sebagai penyebab kematian ibu. Kajian ini untuk mengidentifikasi penyebab kematian ibu berdasarkan konsep tiga keterlambatan yang dilakukan Penyebab kematian maternal ditemukan adalah terlambat memutuskan mencari perawatan difasilitas pelayanan kesehatan, dan terlambat menjangkau fasilitas kesehatan yang dibutuhkan. Dua keterlambatan terjadi karena ibu dan keluarga kurang menyadari bahaya komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas; masih mendatangi dukun untuk menolong persalinan, serta kendala biaya transportasi, akses jalan yang buruk, dan jarak tempuh yang jauh ke fasilitas kesehatan. Kesadaran dan pemahaman ibu dan keluarga tentang kesehatan selama masa kehamilan dan persalinan penting untuk ditingkatkan agar keterlambatan pertama dalam memutuskan mencari perawatan difasilitas kesehatan tidak menyebabkan terjadinya keterlambatan kedua untuk menjangkau fasilitas kesehatan karena jika upaya pencegahan telah dipahami sejak dini untuk dilakukan. Ketersediaan jumlah tenaga kesehatan yang bertugas, dan dukungan sarana prasarana difasilitas kesehatan, juga menjadi perhatian penting untuk terus ditingkatkan dan memudahkan dalam mengintervensi hal-hal yang menjadi alasan keterlambatan sehingga pada akhirnya dapat mencegah kasus kematian ibu